глюкокортикостероиды при астме

Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы

К.м.н. Н.П. Княжеская
Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ

В последние годы отмечен значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы (БА). По–видимому, это связано с определением БА, как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, и вследствие этого – с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Так, например, почти каждый третий больной БА, как минимум, 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами болезни. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40% больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет недостаточная осведомленность врача в патогенезе БА и, соответственно, выбор неправильной тактики лечения.

Определение и классификация БА

Бронхиальная астма хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Тлимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Ключевыми положениями определения следует считать следующие:

1. БА хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

Подробнее

Глюкокортикостероиды

При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения. ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы.

Классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

- будесонид (Пульмикорт, Бенакорт)

- беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание)

- мометазона фуроат (Асмонекс)

- флутиказона пропионат (Фликсотид)

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукции цитокинов, вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов и лейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности β-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путем ингибирования интерлейкина-5 увеличивают апоптоз эозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС липофильны, имеют короткий период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Легочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

Подробнее

Современные ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении бронхиальной астмы

Анализ наиболее распространенных болезней органов дыхания показывает, что в современной медицинской практике значительный процент приходится на долю хронических обструктивных заболеваний легких. Эта группа заболеваний включает бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическую болезнь и муковисцедоз [1].

Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, представляя собой серьезную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему. Согласно современным представлениям, астма определяется как хроническое (вне зависимости от степени тяжести), воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее при участии эозинофилов и других клеток иммунной системы. Характерным патофизиологическим признаком болезни является обратимая обструкция дыхательных путей, которая может быть острой (спазм гладких мышц), подострой (отек слизистой оболочки дыхательных путей) и хронической (образование слизистых пробок, обтурирующих просвет дыхательных путей). В определении бронхиальной астмы сделан акцент на воспалительной природе заболевания, причем это воспаление сохраняется вне зависимости от его фазы [21]. Это положение подтверждено многочисленными исследованиями, в которых продемонстрировано, что морфологические признаки воспаления сохраняются, даже если больные находятся в состоянии стойкой ремиссии [3]. Данное обстоятельство подчеркивает необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в течение длительного времени. В этой связи в последние годы изменилась концепция стратегии лечения бронхиальной астмы, она перестала считаться неизлечимой в буквальном смысле этого слова [2],

Современные методы и лекарственные препараты, назначенные адекватно состоянию больного и выраженности воспалительного процесса, позволяют добиться высокого качества жизни, когда болезнь не ограничивает активности больного.

ОБЩИЕ СВОЙСТВА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ДЛЯ МЕСТНОГО (ИНГАЛЯЦИОННОГО) ПРИМЕНЕНИЯ

Подробнее

Глюкокортикостероиды при бронхиальной астме. Применение

Глюкокортикостероиды — это наиболее эффективная доступная терапия астмы. Ингаляционные кортикостероиды коренным образом изменили лечение хронической астмы и в настоящее время используются у всех пациентов с постоянными симптомами. В противоположность этому они малоэффективны при ХОБЛ, MB и интерстициальных заболеваниях легких.

Кортикостероиды проникают в клетки-мишени и связываются с глюкокортикостероидными рецепторами (ГР) в цитоплазме. Активированные ГР транспортируются в ядро, где происходят следующие этапы.

• Связываются со специфическими последовательностями на расположенном выше регуляторном элементе определенных генов-мишеней, приводя к усилению или ослаблению транскрипции гена и к усилению или ослаблению синтеза белков.
• Ингибируют такие провоспалительные транскрипционные факторы, как ядерный фактор-kB и белок-активатор-1, регулирующие экспрессию генов воспаления посредством негеномного механизма.
• Ингибируют ацетилирование ядерных гистонов, усиливая экспрессию генов воспаления за счет включения гистондеацетилазы-2 в транскрипционный комплекс.

Механизм действия глюкокортикоидов при астме связывают с их противовоспалительными свойствами. Кортикостероиды оказывают широко распространенные эффекты на генную транскрипцию, усиливая транскрипцию противовоспалительных генов и, что наиболее важно, подавляя транскрипцию многих генов воспаления. Они также оказывают ингибирующие эффекты на многие воспалительные и структурные клетки, активирующиеся при астме.

Ингибирующее действие ингаляционных кортикостероидов на эпителиоциты дыхательных путей имеет особенно большое значение; это приводит к уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, хотя при длительной астме гиперреактивность дыхательных путей не возвращается к норме из-за необратимых структурных изменений в них.

Подробнее

Глюкокортикостероиды. Побочные эффекты глюкокортикостероидов

Синтетические глюкокортикостероиды различают по силе, продолжительности действия и сопутствующему минералокортикостероидному эффекту.

Глюкокортикостероиды назначают для коррекции следующих состояний:
• нехватки гормонов надпочечников;
• подавления сверхактивности системы ГГН;
• подавления аутоиммунных заболеваний;
• предотвращения отторжения при пересадках органов;
• лечения лимфоцитарных опухолей;
• лечения аллергических расстройств, например астмы и кожных нарушений.

Глюкортикостероиды применяют при широком спектре заболеваний. Цель лечения дефицита гормонов надпочечников состоит в имитации физиологического действия кортизола. При лечении других болезней глюкокортикостероиды применяют в дозах выше физиологических, цель назначения состоит в достижении максимальной терапевтической пользы и минимизации побочных эффектов, таких как ятрогенная надпочечниковая недостаточность, остеопороз, атеросклероз, инфекции и психоневрологические расстройства.

Для уменьшения побочных эффектов глюкокортикостероидной терапии используют различные стратегии. Одной из стратегий, нацеленных на уменьшение побочных эффектов терапии глюкокортикостероидами, является перемежающееся дозирование, например прием лекарства через день при аллергических заболеваниях. В данном случае используют различия в периодах полувыведения различных глюкокортикостероидов. Доказано, что глюкокортикостероиды подавляют аллергические проявления при приеме каждые 48 час, а подавление системы ГГН более краткосрочное.

Одна и та же доза глюкокортикостероида при введении каждые 2 дня может дать желательный терапевтический эффект при меньшем риске ятрогенной недостаточности надпочечников, чем более частый прием.

Другой способ оптимизации терапии — местное применение глюкокортикостероидов при псориазе и контактном дерматите и ингаляции при астме и хронических обструктивных болезнях легких.

Подробнее